ΔΕΥΤΕΡΟΓΕΝΗΣ ΠΡΟΛΗΨΗ ΚΑΡΔΙΟΑΓΓΕΙΑΚΩΝ ΠΑΘΗΣΕΩΝ

Δευτερογενής πρόληψη είναι μια δέσμη μέτρων η οποία έχει σκοπό να εμποδίσει μια συγκεκριμένη πάθηση π.χ. έμφραγμα μυοκαρδίου να ξαναεμφανιστεί. Για να ελαττωθεί η συχνότητα εμφάνισης καρδιοαγγειακών παθήσεων, πρέπει να αναγνωριστούν οι παράγοντες κινδύνου που οδηγούν στις παθήσεις αυτές και να θεραπευτούν. Η επιλογή των μέτρων πρόληψης βασίζεται στο προφίλ κινδύνου – του κάθε ασθενούς.

Τέτοιοι κίνδυνοι είναι διαβήτης, ψηλή χοληστερόλη, αυξημένο LDL-chol (κακή χοληστερόλη), χαμηλό HDL-chol (καλή χοληστερόλη), τριγλυκερίδια, υπέρταση, παχυσαρκία, κάπνισμα, έλλειψη άσκησης, υπερβολικό άγχος, αυξημένο ουρικό οξύ, καθώς και η κληρονομικότητα.

Παράγοντες κινδύνου

1) Κάπνισμα:

Ο κίνδυνος καρδιοαγγειακών παθήσεων (θανατηφόρων / μη θανατηφόρων) ελαττώνονται κατά 50% μετά το σταμάτημα του καπνίσματος τα πρώτα 2-4 χρόνια.

Γενικά ο κίνδυνος να συμβεί κάτι τα επόμενα 10-20 χρόνια είναι διπλάσιος από τα

άτομα που δεν κάπνισαν ποτέ. Βοήθεια να σταματήσει κανείς το κάπνισμα προσφέρουν τα λεγόμενα τσιρότα νικοτίνης τα οποία μπορούν να χρησιμοποιηθούν και από άτομα με καρδιοπάθειες, ως επίσης και ειδικά κέντρα για σταμάτημα του καπνίσματος.

2) Υπέρταση:

Η υπέρταση αυξάνει τον κίνδυνο να πάθει κανείς έμφραγμα μυοκαρδίου, εγκεφαλικό, καρδιακή ανεπάρκεια, νεφρική ανεπάρκεια, ακόμη και άνοια. Αφού αποκλειστούν δευτερογενή αίτια της υπέρτασης(π.χ. νεφρογενείς αιτίες κ.α.) πρέπει να ξεκινήσει φαρμακευτική αγωγή της υπέρτασης. Το λιγότερο που πρέπει να επιτευχθεί είναι η πίεση να πέσει στα <140/90mmHg. Εάν όμως υπάρχουν και άλλοι παράγοντες κινδύνου (διαβήτης, νεφρική ανεπάρκεια κ.α.) τότε πρέπει η πίεση να χαμηλώσει και άλλο. Με τον τρόπο αυτό ελαττώνεται πολύ ο κίνδυνος για καρδιοαγγειακές παθήσεις και εγκεφαλικά επεισόδια. Αυτό ισχύει και για ηλικιωμένα άτομα.

Μη φαρμακευτική θεραπεία της υπέρτασης: Εκτός από τη φαρμακευτική θεραπεία της υπέρτασης πρέπει να χρησιμοποιούμε και τη μη φαρμακευτική θεραπεία όπως:

Βάρος: Με κάθε 10Kg ελάττωση βάρους, η πίεση μειώνεται από 5 μέχρι 20 mmHg. Για παράδειγμα από 160 mmHg στα 100 mmHg μπορεί να γίνει 140 mmHg στα 80 mmHg.

Δίαιτα: Διαιτητική Προσέγγιση για Σταμάτημα της Υπέρτασης (DASH – Diet Dietary Approaches to Stop Hypertension). Διατροφή με φρούτα, λαχανικά γαλακτοκομικά προϊόντα με χαμηλό λίπος και ελάττωση του μαγειρικού άλατος οδηγούν σε ελάττωση της πίεσης από 8 mmHg μέχρι 14 mmHg. Η ελάττωση στη λήψη μαγειρικού άλατος από 2-5gr την ημέρα μόνο, οδηγεί σε μείωση της πίεσης κατά 2-8 mmHg.

Οινόπνευμα: Η κατανάλωση οινοπνεύματος από δύο ποτά στον άντρα και ένα στη γυναίκα ημερησίως ελαττώνει την πίεση κατά 2-4 mmHg. Περισσότερο οινόπνευμα αυξάνει δραματικά την πίεση.

Άσκηση: Ασκούμενοι 30 λεπτά ημερησίως επιτυγχάνουμε ελάττωση πίεσης κατά 4-9 mmHg.

Φάρμακα: Η χορήγηση φαρμάκων θα εξαρτηθεί και από άλλους παράγοντες κινδύνου (διαβήτης, καρδιακή ανεπάρκεια, νεφρική ανεπάρκεια κ.α.). Σε άτομα με διαβήτη ή πίεση δεν πρέπει να ξεπερνά το 130/80mmHg.

3) Υπερχολεστεριναιμία:

Οι ασθενείς με υπερχολεστεριναιμία και στεφανιαία νόσο, ή διαβήτη, ή αρτηριακή περιφερειακή αγγειοπάθεια, ή ανεύρυσμα της κοιλιακής αορτής ή στένωση στις καρωτίδες διατρέχουν τον μεγαλύτερο κίνδυνο. Στα άτομα αυτά οι τιμές της χοληστερόλης πρέπει να είναι πιο χαμηλές από το μέσο ασθενή και πρέπει η αλλαγή τρόπου ζωής και η φαρμακευτική αγωγή να ξεκινάνε πιο νωρίς. Το LDL-Chol (λεγ. κακή χοληστερόλη) πρέπει να είναι κάτω των 100 mg/dl.

Η θεραπεία της υπεχολεστεριναιμίας περιλαμβάνει την αλλαγή τρόπου ζωής καθώς και τη φαρμακευτική αγωγή. Η αλλαγή τρόπου ζωής (ελάττωση βάρους, ελάττωση λίπους στη διατροφή, διατροφή πλούσια σε φυτικές ίνες, άσκηση και σταμάτημα καπνίσματος), μπορεί να ελαττώσει την χοληστερόλη κατά 5-10%. Εάν τα ανωτέρω μέτρα δεν αρκούν, τότε πρέπει να δοθούν φάρμακα. Η θεραπεία με στατίνες βελτιώνει την πρόγνωση των ασθενών αυτών.

Πολύ ενθαρρυντικά είναι τα αποτελέσματα μιας μεταανάλυσης από 38 μελέτες για πρωτογενή και δευτερογενή πρόληψη. Ελάττωση κατά 10% της χοληστερόλης σημαίνει 15% ελάττωση του κινδύνου θανάτου από αγγειοκαρδιοπάθειες. Επίσης έγινε γνωστό ότι διαβητικοί τύπου δύο (διαβήτης σε ηλικιωμένα άτομα) έχουν κέρδος από τη θεραπεία με στατίνες.

4) Διαβήτης:

Η πάθηση αυτή είναι ένας πολύ σοβαρός παράγοντας κινδύνου για καρδιοαγγειοπάθειες. Για να ελαττωθεί ο κίνδυνος αυτός πρέπει η θεραπεία να συμπεριλαμβάνει όλους τους υπάρχοντες παράγοντες κινδύνου (π.χ. υπέρταση, υπερχολεστεριναιμίες κ.α.).

Η υπέρταση πρέπει να ρυθμιστεί οπωσδήποτε (<130/80mmHg).

Επίσης πρέπει να ρυθμιστεί και ο διαβήτης.

Στοιχεία από μια αγγλική μελέτη United Kingdom Prospectiνe Diabetes Studies (UKPDS) αποδεικνύουν ότι μια εντατική θεραπεία του διαβήτη με χάπια ή ενέσεις ινσουλίνης ελαττώνουν κατά πολύ τις επιπλοκές του διαβήτη και συγκεκριμένα τις μικροαγγειοπάθειες όταν η τιμή Hb Α1c είναι λιγότερο του 7% (τρόπος παρακολούθησης της ρύθμισης του διαβήτη). Ελάττωση της τιμής Hb Α1c κατά 1%, οδήγησε σε ελάττωση των μικροαγγειακών επεισοδίων κατά 35%, του εμφράγματος του μυοκαρδίου κατά 18% και της θνησιμότητας κατά 17%.

Σε μια άλλη μελέτη (UKPDS) από 1700 υπέρβαρα διαβητικά άτομα έγινε σύγκριση της θεραπείας του διαβήτη με το φάρμακο Μετφορμίνη και με ινσουλίνη ή με Σουλφονυλουρία. Η ομάδα που έπαιρνε Μετφορμίνη είχε λιγότερες επιπλοκές από το διαβήτη καθώς και χαμηλότερα επίπεδα θνησιμότητας.

5) Χαμηλή καλή χοληστερόλη (HDL-chol):

Ελαττωμένα επίπεδα λεγ. καλής χοληστερόλης (λιγότερο από 40mg/dl HDL) σε άτομα με γνωστή στεφανιαία νόσο παρουσιάζουν αυξημένα καρδιοαγγειακά επεισόδια.

Σε άτομα τα οποία έχουν μόνο ελαττωμένη καλή χοληστερόλη, συστήνονται γενικοί τρόποι αντιμετώπισης όπως ελάττωση βάρους, γυμναστική, σταμάτημα του καπνίσματος.

Φαρμακευτική αγωγή: Η χορήγηση φαρμάκων είναι αναγκαία σε άτομα υψηλού κινδύνου (π.χ. άτομα με στεφανιαία νόσο) όπου τα ανωτέρω μέτρα δεν οδηγούν σε αύξηση του HDL. Εάν τα άτομα αυτά έχουν και αυξημένη κακή χοληστερόλη (LDL-chol ) τότε δίνονται στατίνες οι οποίες ελαττώνουν το LDL και αυξάνουν το HDL κατά 5-10%. Στοιχεία από τις μελέτες LIPID και CARE δείχνουν ότι μια αύξηση του HDL κατά 10mg/dl ελαττώνει τον κίνδυνο καρδιοαγγειακών επεισοδίων κατά 29%.

Gemfibrozil και Nikotinacid (VitB3-Niacin) είναι άλλα φάρμακα που αυξάνουν το HDL. Άλλες μελέτες έδειξαν ότι η ελάττωση των καρδιακών επεισοδίων έχει άμεση σχέση με το ύψος του HDL το οποίο γίνεται με τη χορήγηση Gernfibrozil και είναι ανεξάρτητη από την ελάττωση του LDL ή των τριγλυκεριδίων.

Η ουσία Nikotinacid έχει την πιο δυνατή αύξηση του HDL(20-30%) και μπορεί να οδηγήσει σε ελάττωση των καρδιοαγγειακών επεισοδίων (The Coronary Drug Project). Ένας συνδυασμός από στατίνες και Nikotinacid (Niacin) μπορεί σε ασθενείς με χαμηλό HDL και ελαφρώς αυξημένο LDL να οδηγήσει σε πολύ καλή βελτίωση στο προφίλ των λιπιδίων.

6) Άσκηση:

Η έλλειψη σωματικής άσκησης διπλασιάζει τον κίνδυνο για καρδιοαγγειακά επεισόδια ακόμη και μετά από έλεγχο των παραδοσιακών παραγόντων κινδύνου (π.χ. διαβήτης, υπέρταση, αυξημένη χοληστερόλη). Μελέτες έδειξαν ότι εκτός από τη βελτίωση του καρδιοαγγειακού συστήματος η άσκηση έχει θετική επίδραση και σε μια σειρά άλλων παθήσεων όπως την ελάττωση του κινδύνου καρδιακού θανάτου, μείωση του κινδύνου για διαβήτη και υπέρταση, ελάττωση του κινδύνου για καρκίνο του μαστού και του παχέος εντέρου. Έχει θετική επίδραση στο άγχος, στη μελαγχολία και βοηθά στο χάσιμο βάρους, επίσης βοηθά στην οστεοπόρωση.

Χρόνος άσκησης: 30 λεπτά τις πλείστες ημέρες της εβδομάδας. Κατανάλωση 1000 θερμίδων την εβδομάδα μέσω άσκησης ελαττώνει τη θνησιμότητα κατά 20%

7) Παχυσαρκία:

Η ελάττωση του βάρους έχει θετική επίδραση σε πολλές μεταβολικές παραμέτρους.

Μείωση του βάρους κατά 10 κιλά σημαίνει:

  1. Θνησιμότητα: 20-25% ελάττωση της γενικής θνησιμότητας. 30-40% ελάττωση της θνησιμότητας από διαβήτη. 25% ελάττωση της θνησιμότητας από καρκίνο που έχει σχέση με το βάρος.
  2. Υπέρταση: ελάττωση της συνολικής τιμής κατά 10 mmHg (άνω τιμή) και της διαστολικής (κάτω τιμή) κατά 20 mmHg.
  3. Στηθάγχη: ελάττωση των ενοχλήσεων κατά 90% και αύξηση της σωματικής αντοχής κατά 33%.
  4. Λιπίδια αίματος: Ελάττωση τριγλυκεριδίων κατά 30% της χοληστερόλης κατά 10% και της κακής χοληστερόλης (LDL-chol) κατά 15%. Αύξηση της καλής χοληστερόλης HDL κατά 8%.
  5. Διαβήτης: Ελάττωση κατά 50% του κινδύνου εμφάνισης διαβήτη. Ελάττωση κατά 30-50%του σακχάρου του αίματος-νηστικός το πρωί και ελάττωση του Hb A1c κατά 15%.

Η θεραπεία για χάσιμο βάρους στα παχύσαρκα άτομα διαρκεί μια ζωή. Εάν κάποιος π.χ. χάσει τα δέκα κιλά και συνεχίσει πάλι τη λεγόμενη κανονική ζωή, σε λίγο καιρό θα τα βάλει πάλι όλα. Πρόκειται για αλλαγή τρόπου ζωής όσον αφορά τη διατροφή και όχι για δίαιτα.

Σκοπός της θεραπείας αυτής είναι:

  1. Αποφυγή να κερδίσει κανείς βάρος.
  2. Αναγνώριση του ρεαλιστικού σκοπού για το χάσιμο βάρους. Η ελάττωση πρέπει να είναι 5-15% του αρχικού βάρους.
  3. Σκοπός είναι να φτάσει στα 25 Kg m2 Β.Μ.Ι. (Δείκτης Μάζας Σώματος).

Για το χάσιμο βάρους χρησιμοποιούνται συνδυασμένες μέθοδοι που περιλαμβάνουν ελάττωση των θερμίδων που παίρνουμε καθημερινά. Αύξηση της σωματικής άσκησης(ξοδεύουμε γύρω στις 2500 θερμίδες την εβδομάδα). Επίσης γίνεται και θεραπεία συμπεριφοράς (τρόπος λήψης τροφής κ.ά.). Μια καθημερινή ελάττωση των θερμίδων κατά 500-800 την ημέρα, οδηγεί σε ελάττωση κατά 5-15% του αρχικού βάρους σε έξι μήνες.

Φαρμακευτική θεραπεία: Για χάσιμο βάρους χρησιμοποιούνται τα φάρμακα (Orlistat-Xenical της Roche και Sibutramin – Reductil της Knoll Γερμανίας).

Το Orlistat ελαττώνει την απορρόφηση λίπους από το πεπτικό σύστημα. Το Sibutramin μπορεί να οδηγήσει σε ελάττωση βάρους από 2-10% του αρχικού βάρους. Το Orlistat μπορεί μαζί με την ελάττωση των θερμίδων να οδηγήσει μέχρι 9% σε χάσιμο βάρους μέσα σε ένα χρόνο.

8) Δευτερογενής πρόληψη με τη διατροφή:

Η Lyon-Heart Diet Study μελέτησε την επίδραση της μεσογειακής διατροφής (πλούσια σε Linol-acid) σε 605 άτομα μετά από το πρώτο έμφραγμα. Μετά από 27 μήνες η μεσογειακή δίαιτα είχε ως αποτέλεσμα τη μείωση της συχνότητας πρωτογενών γεγονότων (θάνατος ή έμφραγμα) και των δευτερογενών γεγονότων όπως, ασταθής στηθάγχη, εγκεφαλικά επεισόδια, καρδιακή ανεπάρκεια, πνευμονικές εμβολές. Τα θετικά αποτελέσματα εξακολουθούσαν να υπάρχουν και μετά από 4 χρόνια ακόμη.

Ωμέγα – οξέα: Η GISSI μελέτη αξιολόγησε 11324 ασθενείς οι οποίοι την τρίτη μέρα μετά το έμφραγμα έπαιρναν 1gr ωμέγα οξέα την ημέρα σε μορφή ψαρέλαιου. Η θεραπεία αυτή μείωσε τη συχνότητα των θανάτων από έμφραγμα και των μη θανατηφόρων εμφραγμάτων καθώς και των εγκεφαλικών επεισοδίων. 20% μείωση του κινδύνου θανάτου, 30% μείωση του κινδύνου θανάτου από καρδιοπάθειες, 45% μείωση του κινδύνου ξαφνικού καρδιακού θανάτου. Πέντε χρόνια μετά τη θεραπεία υπάρχουν ακόμη τα θετικά αποτελέσματα της θεραπείας αυτής.

9) Ειδική φαρμακευτική αγωγή:

Θεραπεία με ασπιρίνη: Η μακρόχρονη θεραπεία με ασπιρίνη μειώνει τον κίνδυνο ενός νέου εμφράγματος ή εγκεφαλικού επεισοδίου σε ασθενείς με γνωστές αγγειοπάθειες.

Το αποτέλεσμα της θεραπείας αυτής δείχνει η μεταανάλυση της “Antithrombotic Trialists Collaboration” όπου σε 195 μελέτες εξετάστηκαν συνολικά 135.000 ασθενείς υψηλού κινδύνου με καρδιοαγγειακά προβλήματα. Η θεραπεία αυτή μείωσε τον κίνδυνο περαιτέρω αγγειακών επιπλοκών κατά 22% (μη θανατηφόρο έμφραγμα, μη θανατηφόρο εγκεφαλικό επεισόδιο, θάνατος από αγγειακά προβλήματα). Ιδιαίτερα ευεργετούνται από τη θεραπεία αυτή οι διαβητικοί με στεφανιαία νόσο.

ACE Blocker: ΜΕΑ – Αναστολέας της Αγγειοτασίνης. Μετατρεπτικό Ένζυμο της Αγγειοτεσίνης. Τα θετικά αποτελέσματα της θεραπείας με ΜΕΑ σε ασθενείς μετά από έμφραγμα έχουν αποδειχθεί σε πολλές μελέτες, όπως η μελέτη ΗΟΡΕ και EUROPA.

Για παράδειγμα η μελέτη ΗΟΡΕ έδειξε ότι η θεραπεία με 10mg Ramipril την ημέρα ελαττώνει τη γενική θνησιμότητα κατά 16% τον δε κίνδυνο νέου εμφράγματος κατά 20%. Άρα οι ασθενείς με έμφραγμα πρέπει να παίρνουν και τα άνω φάρμακα (ΜΕΑ).

B-Blocker: β-Αναστολείς. Όλοι οι ασθενείς μετά από έμφραγμα χρειάζονται ένα β-αναστολέα εκτός εάν υπάρχουν καθαρές αντενδείξεις (βρογχικό άσθμα). Μια ανάλυση από στοιχεία ασφαλειών σε 46.000 επιζήσαντες του εμφράγματος του μυοκαρδίου, παρουσίασε  μείωση της γενικής θνησιμότητας κατά 40% η θεραπεία με β-αναστολείς επίσης και σε άτομα με διαβήτη, άτομα μεγάλης ηλικίας καθώς ακόμη και άτομα με χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια.

Συμπέρασμα:

Έχουν εξετασθεί αρκετοί τρόποι δευτερογενούς πρόληψης μετά από ένα καρδιοαγγειακό γεγονός (έμφραγμα, εγκεφαλικό). Γενικός τρόπος όπως σταμάτημα του καπνίσματος ή αυξημένη σωματική άσκηση ελαττώνουν σίγουρα τον κίνδυνο να ξαναπάθει κανείς έμφραγμα ή άλλη αγγειοπάθεια.

Οι τρόποι δευτερογενούς πρόληψης εννοείται ότι ισχύουν και για την πρωτογενή πρόληψη των καρδιοαγγειακών παθήσεων δηλ. να εμποδίσουν την εμφάνιση καρδιοαγγειακών παθήσεων για πρώτη φορά.

Το δεύτερο σκέλος της θεραπείας είναι η φαρμακευτική αγωγή. Έχει αποδειχθεί σε μεγάλες μελέτες η μείωση του κινδύνου για νέα αγγειακά επεισόδια (έμφραγμα και άλλες αγγειοπάθειες), ούτως ώστε να δίνονται στα άτομα αυτά ως θεραπεία ρουτίνας Ασπιρίνη, β-αναστολείς, ΜΕΑ καθώς και στατίνες.

ΠΡΟΒΟΛΗ ΟΛΩΝ